Dit is echt verbazingwekkend

Negentien lentes jong was ik en ik had de naarste ervaring qua werk in mijn leven tot dan toe. Die ervaring duurde maar liefst vijf maanden. Ik liep stage op een assurantiekantoor.

Alles wat ik aanraakte veranderde niet in goud, maar in een catastrofe. Zonder begeleiding werd ik aan het werk gezet; ik had totaal geen idee waar ik mee bezig was.

Daardoor ging ik fouten maken en die werden vervolgens keihard afgestraft. Het ergste was dat een collega de fouten zelf oploste en mij niet uitlegde wat er nu precies fout ging.

Mijn zelfvertrouwen werd steeds minder en op een dag werd ik naar huis gestuurd: ‘Ga maar even goed nadenken wat je hier allemaal aan het doen bent.’

Een soort zelfde ervaring had ik in een luxe horecagelegenheid waar ik een bijbaan had. Alles moest perfect. Wanneer je een fout maakte, werd je de grond in geboord. Ik werd hierdoor alleen maar banger om meer fouten te maken. Gevolg: ik ging juist fouten maken.

Het dieptepunt was een dienblad met vijf borden erop, dat ik middenin een vol restaurant uit mijn handen liet vallen. Ik schaamde me dood en kreeg vervolgens ook nog een flinke uitbrander.

Later leerde ik bij andere bedrijven hoe het ook anders kan. Ik werd niet afgebrand na een fout, maar er werd vertrouwen in mij uitgesproken. Daardoor bloeide ik helemaal op. Ik ging veel beter presteren en minder fouten maken. Deze andere benadering zorgde ook voor verbazing bij mij. Waarom straffen sommige bedrijven fouten zo hard af? Dat werkt vaak averechts, het maakt zoveel kapot!

Dit ongenoegen over het negatief benaderen van fouten heeft geleid tot het oprichten van mijn bedrijf: de FoutenFabriek. Het is mijn missie om Nederland positiever naar fouten te laten kijken.

Ik vind het daarom ook moeilijk om te zien dat die weg nog heel lang is. De verbazing waar ik het eerder over had, speelde de laatste weken weer omtrent berichten uit de medische wereld.

Het eerste was een uitzending van Zembla over de KNO-afdeling van het Utrechts Medisch Centrum (UMC). In deze aflevering wordt gesproken over een angstcultuur en dat de patiëntveiligheid in het geding is.

De angstcultuur is volgens de KNO-artsen het gevolg van het gedrag van het KNO-afdelingshoofd, wiens managementstijl zich kenmerkt door een autoritaire ‘verdeel – en heershouding’. Hierbij worden stafleden en assistenten tegen elkaar uitgespeeld.”

Kijk hier voor de aflevering:

Ik begrijp dat dus echt niet. Waarom? Daar kom ik later op terug.

Dan was er nog dit bericht.

Een arts heeft hier een fout gemaakt en ik vind dat het UMC het goed opgelost heeft. Laten we nu even inzoomen op de fout, een menselijke fout. De arts heeft iets ‘over het hoofd gezien’. Dat kan. Mensen maken nu eenmaal fouten. Daar zit ook mijn eerder geschetste verbazing in.

Omdat mensen feilbaar zijn, zijn er methodes en technieken ontwikkeld om die fouten zoveel mogelijk te reduceren.

Concreet bedoel ik crew resource management. Dat is een methodiek uit de luchtvaart om de communicatie in teams te verbeteren in situaties waarin veiligheid een grote rol speelt. Het Radboud ziekenhuis in Nijmegen heeft dit ingevoerd op de intensive care en heeft daarmee de IGZ ZorgVeilgheidsPrijs 2013 gewonnen. Het UMC maakt nog niet gebruik van deze methodiek. Dat vind ik verbazingwekkend.

Wat zijn resultaten van het invoeren van CRM?

  • De afdeling heeft het gevoel dat het veiliger is geworden;
  • Cijfers tonen dit ook aan;
  • Het aantal belangrijke of grote complicaties is afgenomen van 70 per 1000 naar 55 per 1000;
  • Het aantal reanimaties is afgenomen van 9 naar 3 per 1000;
  • Daarbij was ook de uitkomst van die reanimaties beter: van 20 procent die het overleefde naar 60 procent die het overleefde.

Kortom: CRM redt levens! Daarom is mijn verbazing ook zo groot dat CRM niet wordt toegepast in bijvoorbeeld het UMC. Er is een concrete methodiek om de patiëntveiligheid te verbeteren en die wordt niet toegepast.

Inmiddels zal je misschien nieuwsgierig zijn geworden naar wat die CRM-training nu precies inhoudt. Elke branche en organisatie is vrij om zelf de inhoud te bepalen en aan te passen aan wat er gewenst is. Een aantal zaken komt daarin bijna altijd terug:

– Tegenspraak: Ondergeschikten worden aangemoedigd om de leidinggevenden tegen te spreken en andersom dienen de leidinggevenden de ondergeschikten aan te moedigen dit ook echt te doen.

– Fouten delen: briefing en debriefing zijn een vast onderdeel voor en na het werk. In de debriefing worden fouten gedeeld om ervan te leren. Ook zijn er vaste momenten om fouten te delen tussen teams onderling.

– Schuldvrij rapporteren: Fouten mag je delen. Daarbij wordt het leereffect gezocht in plaats van fouten af te straffen. Op deze manier worden er meer fouten gemeld en is het lerende vermogen van de teams en de organisatie groter.

Dit zijn slechts drie punten uit de CRM-methode. Er zijn er nog meer.

Als ik de aflevering van Zembla zo bekijk, dan heb ik niet het idee dat deze drie punten worden toegepast op deze afdeling. Dat verbaast mij en ik vind het jammer.

Zoals ik eerder aangaf is het mijn missie om Nederland positiever naar fouten te laten kijken. Niet alleen in ziekenhuizen, maar ook in andere sectoren, organisaties en bedrijven. Hoe kunnen we dit voor elkaar boksen? Begin eens met het toepassen van deze CRM-principes.


 

Ik heb het UMC via de mail om een reactie gevraagd. Dit kreeg ik als reactie.

“Hartelijk dank voor uw mail. Ik heb het besproken, maar wij geven op dit moment geen reactie op uw blog. Op dit moment wachten wij eerst de onderzoeken af die door het UMC Utrecht en de IGZ zijn aangekondigd.De bedoeling is om goed en onafhankelijk duidelijk te krijgen of er verbeterpunten zijn en zo ja welke.Op basis daarvan zullen we naar eventuele verbetersystematieken kijken”.

Voor meer informatie:

http://www.umcutrecht.nl/nl/Over-Ons/Nieuws/2015/UMC-Utrecht-stelt-onderzoekscommissie-in

 

Share Button

Reacties zijn gesloten.